El regalo de más años de vida
El cáncer de pulmón metastásico es uno de los más letales con apenas una expectativa de vida de 9 meses. Pero gracias al enfoque de medicina personalizada Nora Rincón es la paciente que más ha sobrevivido a este cáncer en Latinoamérica. Gracias a estos 9 años de vida pudo estar el día de la boda de su hija. Vea su testimonio y el de otras pacientes que como ella han logrado ganarle el pulso a la enfermedad.
A Elizabeth cada tres meses le hacen exámenes de control: un tac de tórax y uno de abdomen y cada 20 días le realizan una prueba de sangre y hemogramas, pero los que realmente dicen si la enfermedad aumentó son el tac y las gamagrafías óseas. En el último tac apareció un punto de tumor en la clavícula y otro en la reja costal que se está tratando con quimioterapia. Además aumentó el nódulo del pulmón izquierdo. Eso quiere decir que su cáncer está en progresión.
La propuesta de Cardona es realizar una secuenciación exómica completa en la Fundación One, en Massachusetts, para mirar todos sus genes bajo lupa y ver cuáles están alterados. “De los 22.000 genes, 525 genes de esos se alteran en cáncer de pulmón y de esos, 20 se alteran en pacientes con ALK, como el de ella”, explica el experto. “Esa prueba me dice la hoja de ruta, me indica qué vía está cogiendo el tumor para crecer y me permite escoger mejor el tratamiento”, dice Cardona. El examen vale 6.000 dólares y Elizabeth ya está reuniendo el dinero por medio de un préstamo para pagarlo de su bolsillo porque la EPS no lo cubre.
Ya lleva cinco años y siete meses con el cáncer. “El doctor me enseñó que cada batalla que dé, que cada mes que gane, es bueno. Yo trato de vivir una vida normal. He tenido la fortuna de ver crecer a mi hijo que ya tiene 17 años y está en la Universidad Javeriana estudiando ingeniería electrónica. Gané estos meses de vida y ahora con la nueva ronda de quimio pienso ganar otros meses. Mientras tanto la ciencia sigue avanzando y llegarán los medicamentos que sean necesarios.
Elizabeth lleva un mes sin tomar terapias dirigidas pero próximamente comenzará quimioterapia convencional mientras el Invima aprueba otro medicamento objetivo conocido como alectinib, que no genera tanta toxicidad. Solo está aprobado en USA y Japón en donde cuesta 30 millones de pesos el mes.
No se sabe si la droga se aprobará antes de que su cáncer empeore más. La demora en las aprobaciones tiene que ver con un debate enorme por los costos de estos tratamientos pues las drogas, al menos en Colombia, cuestan millones de pesos y muchos temen que el sistema de salud, cuyos recursos son limitados, no pueda sostenerlos.
Tal vez por eso, la realidad de la medicina personalizada no es generalizada a todos los pacientes con cáncer que la podrían tener. “Solo el 40 por ciento reciben estos nuevos tratamientos”, dice Cardona. En el resto de casos, “el médico no ordena biopsia, si la ordena no entiende el resultado, o como no tiene cómo formular el medicamento no manda a hacer el test”. Muchos de estos nuevos medicamentos además no han sido aprobados en Colombia por su costo. “El sistema de salud nuestro es generoso pero lento y a veces llega cuando el paciente ha muerto”.
Fabio Aristizábal, investigador del instituto de Biotecnología de la Universidad Nacional señala que en Colombia una de las directrices que se tienen en cuenta para aprobar medicamentos es que ayuden a vivir más y mejor pero algunos de estos apenas aumentan la vida por un mes o dos y además tienen efectos secundarios serios. “Es un error decirle a la gente que va a tener meses de vida pero mal vivida. Tenemos que saber morir dignamente”, señala. El otro problema es que el sistema de salud es limitado y no puede costear enfermedades tan costosas porque el gasto de un producto desabastecería el fondo para atender al resto de afiliados. Asegura que en este dilema no se trata de ver cuál vida vale más sino si vale la pena darle a uno lo que necesita el resto de la sociedad. “Si le pagan esto a unos van a dejar a atender a muchos. La pregunta es ¿hasta cuándo mi salud personal está por encima de la salud de los demás?”, dice.
Para el ministro de salud Alejandro Gaviria, el control a la innovación y la regulación de los precios es fundamental para la sostenibilidad del sistema a largo plazo y el país es pionero en una política para decidir que medicamentos pueden ser pagados y cuáles no. Reconoce que el tema es un gran debate social. “El oncólogo que está tratando a su paciente va al Congreso en Estados Unidos y allá, que tienen un gasto que es 20 veces el nuestro, aprueban la droga. Lo que nosotros tenemos que hacer es que mientras el Invima estudia seguridad y eficacia del medicamento, vea también cuánto cuesta y cuánto va a aportar en términos de calidad y años de vida adicionales para los pacientes. Ese proceso, en un sistema público toma algún tiempo. Y no vamos a tomarnos más tiempo del que nos estamos tomando pero sí tenemos que tener capacidad de discernimiento porque no todos los medicamentos oncológicos pueden ser pagados con recursos públicos; solo los que agregan un valor, los que aportan algo”.
Pero otros señalan que la medicina personalizada puede llegar a ser más costo-efectiva en el largo plazo porque al indicar mejor las terapias se evitan gastos innecesarios en medicamentos que no tendrán efecto en algunos pacientes y en exámenes de control. “Mientras más específico sea un medicamento los costos son mejores porque no será usado indiscriminadamente”, dice Vargas. Este especialista señala que para él, como médico, es duro saber que ese paciente tiene la mutación, que haya un medicamento para atacarla “pero que no esté disponible en Colombia. Por eso muchos oncólogos se abstienen de hacer las pruebas porque eso le generaría un estrés al paciente”.
Para Augusto Valderrama, profesor visitante de la Universidad Georgia Tech, a pesar de la gran heterogeneidad de los estudios en este respecto, la mayoría de ellos sugieren que “la medicina personalizada puede ser costo-efectiva”, dice. Uno de ellos publicado en PLosOne y realizado por Elizabeth J. Berm, de la Universidad de Groningen, Holanda, mostró que los tamizajes para saber qué medicamento va a surtir efecto a un paciente es una estrategia costo-efectiva. Otro estudio realizado para saber el valor frente al costo de usar terapias personalizadas, hecho por Marika Plothner, del Centre for Health Economics Research en Hannover, Alemania, encontró que hacer pruebas farmacogenéticas es una oportunidad para mejorar la costo-efectividad de los tratamientos. Luego de revisar 47 artículos, otro más, publicado en la revista Pharmacoeconomicsencontró evidencia robusta de que hacer la genotipificación antes del tratamiento era costo efectivo con una serie de drogas conocidas.
En un estudio sobre el acceso a los medicamentos de cáncer en países de ingreso medio y bajo, publicado en la revista Nature en 2013, Gilberto Lopes señaló que se requiere establecer un programa en el que todos los interesados, incluidos el gobierno, la industria farmacéutica y la sociedad civil discutan el tema de acceso a estas medicinas. “Solo con la creación de una entidad global que se apoye en un fondo global seremos capaces de mejorar el cuidado en cáncer y disminuir la alta mortalidad en estas regiones”.
Algo similar opina Cardona. Si bien es cierto que son costosos, piensa que si se logran usar racionalmente, es decir seleccionados bajo la mejor secuencia lógica y no a ciegas, habrá un beneficio real para el sistema y para el paciente, porque le aumenta la vida y con calidad. “Que se implementen rutas clínicas para la atención integral en centros de excelencia y que haya vigilancia guiada por organizaciones para la atención responsable” Además cree que se pueden usar si se comparte el riesgo. “Que la industria ponga una parte y el gobierno otra”, con un protocolo definido desde el principio. “Es muy duro ir a los congresos y ver que en el mundo ya estamos hablando de la cuarta y quinta línea de tratamiento y en Colombia no tenemos ni la primera”.
En el futuro próximo Cardona cree que la gente de cáncer metastásico va a vivir con una condición crónica, y una fracción de ellos se va a curar. Lo dice porque cuando empezó a estudiar oncología casi nadie sobrevivía al cáncer de pulmón y “hoy veo pacientes vivos con casi diez años de diagnóstico”.
Elizabeth espera ser una de ellas. “Hoy tengo 47 y quisiera cuidar a mis nietos. Mi hijo es mi vida y le doy a gracias a Dios porque hemos logrado salir adelante. El otro día él se puso triste cuando supo que la enfermedad había vuelto a progresar. Pero al otro día estamos bien. Esta lucha es dura y a uno le da tristeza pero mi motor es mi hijo. Yo lo quiero ver crecer y ser un profesional”.
