¿Cómo parar el desangre?

Las aseguradoras quieren controlar los elevados gastos de atención de víctimas de accidentes de tránsito y piden que las IPS avisen del siniestro en un tiempo máximo de 24 horas, así como tener la autorización para hacer auditorías efectivas.

“No podría decir que la ausencia de mecanismos de control generan los fraudes”

Semana.com habló con Álvaro Rojas Fuentes, director de la Administración de Fondos del Ministerio de Salud, sobre los fraudes a las aseguradoras, las pérdidas del ECAT y cuáles serían las posibles soluciones. Estas son algunas de las respuestas.

Semana.com: ¿El Ministerio de Salud está prestando atención a lo que piden las aseguradoras, como que las IPS reporten el accidente en las 24 siguientes al suceso?

Álvaro Rojas: Ellos pidieron que se reglamentara un artículo del decreto 056 en el que se establezca un aviso previo. La idea es que máximo 24 horas después del ingreso del paciente, las IPS lo reporten en un sistema de información, de tal manera que se le notifique a la aseguradora qué paciente ingresó y cuál es la póliza.

En ese tema estamos completamente de acuerdo, creemos que es necesario generar ese sistema de aviso. Ya elaboramos un proyecto resolución (de hace tres o cuatro meses) que se publicó en la página web del Ministerio. Estamos afinando, junto a ellos, la elaboración del acto administrativo.

Semana.com: Las aseguradoras también piden poder hacer auditorias como mecanismo de control para evitar los fraudes. ¿Se reglamentará?

A. R.: En la propuesta que hicieron al Ministerio de Salud pedían tener un grupo de auditores en las IPS, para que pudieran verificar por completo que fue un accidente. (…) Respecto a ese alcance, se presentaron diferencias. Sin embargo, ya tuvimos una reunión con ellos y logramos un acercamiento en el que se precisa el alcance. (…) Lo que le interesa al Ministerio de Salud es que las auditorias no interfieran en la prestación del servicio.

Semana.com: ¿Por qué esos criterios? ¿No podría una IPS certificada cometer también este tipo de fraudes?

A. R.: Por varias razones. La acreditación implica un trabajo previo importante. Si la IPS la logra es porque acreditó sus procesos y dio cuenta de ciertos criterios de calidad. Es decir, tampoco se pueden tapar a todas las IPS con la misma cobija, ni decir que todas se comportan de la misma forma, pues claramente no es así.

Por otra parte, las instituciones que tienen más de 150 camas son instituciones de mediana y alta complejidad. (…) Para decidir estos criterios validamos dónde están las irregularidades que nos han reportado, sobre todo Fosyga. (…) A partir de eso nos dimos cuenta que no son las acreditadas, ni las de mediana y alta complejidad. Son IPS pequeñas, donde las atenciones que brindan para accidentes de tránsito representan un porcentaje importante en la facturación.

Semana.com: Pero los análisis de esos comportamientos los hicieron con base a los cobros al ECAT, no a las aseguradoras.

A. R.: Sí, pero hay coincidencias con lo que se presenta en el SOAT. No son conductas diferentes. (…) De todos modos esto se derivó de una reunión que hicimos con ellos.

Semana.com: ¿Por qué ocurren este tipo de situaciones? ¿Hay un problema en la normativa que regula los accidentes de tránsito?

A. R.: El Gobierno no comparte que sea una ausencia de regulación la que genera los fraudes. Ya se ha precisado la definición de qué es un accidente de tránsito, está el decreto 056 de 2015, la resolución 1645 de 2016 (establece el trámite de las reclamaciones), se está trabajando en el tema de las auditorías y el del aviso de las 24 horas (…).

Semana.com: Pero hay temas que apenas se están reglamentando. ¿Las auditorias y el tema de las 24 horas no se debieron trabajar desde antes?

A. R.: Pues uno no podría decir que la ausencia de mecanismos de control generan los fraudes, porque como actores del sistema, todos deberían actuar bajo un código de ética que sea coherente con lo que defendemos (…). El tema del fraude el Ministerio lo identificó desde hace mucho tiempo y muestra de eso es todas las denuncias interpuestas ante la Fiscalía. Las primeras denuncias no provinieron del gremio, sino de las auditorías que el Fosyga hizo.

Semana.com: ¿Qué encontraron?

A. R.: Se identificaron documentos falsos, suplantaciones de personas, se descubrió que algunas entidades territoriales expedían determinados documentos, pero en las auditorias se validaban y decían que nunca expidieron esa certificación (…). Ese tipo de situaciones el Fosyga las identificó.